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克魯曼推薦 台灣健保真的好？
‧克魯曼 2009/05/15
【保羅‧克魯曼（Paul Krugman）／張佑生、張耀懋譯】

通用汽車縮減退休人員的醫療津貼。Delphi（全球最大汽車零件採購商）宣布破產，並可能調降員工醫療福利和薪資。沃爾瑪百貨公司內部備忘錄描述，計畫約聘不能享有健保的臨時員工，解雇可能需耗用高醫藥費的員工，以縮減人事成本。

這些都不是獨立事件。美國人年齡不夠老到可以參加Medicare（美國公辦的老人健保），或還沒窮到可以納入Medicaid（美國公辦的低收入健保），就業就是參加健保唯一的途徑。只是，此一就業健保體系正衰敗中。在2000 和2004年間，65歲以下的美國人口增加一千萬，但是因就業可納健保的少了490萬。

有趣的是，全民健保是顯而易見的解決之道，讓全民都可享有健保保護傘。不過，在這之前，我們得先克服傲慢─美國不需要向其他國家學習，以及意識形態的偏見─民營保險效率高於公共保險。

從這事實談起：美國醫療體系支出比其他先進國家多，成效卻較差。

2002年，美國每人平均醫療費用高達5267美元。加拿大是2931美元，德國是2817美元，英國只有2160美元。但是，和這些國家相比，美國人的平均餘命最短，嬰兒死亡率最高。

別國人民有時候不是就醫不易嗎？是，有時候會，不過，美國人也會。不只是在維吉尼亞州，對高品質的醫療照護，許多美國人還是可望不可及。

「Health Affairs」期刊最近比較加拿大、英國、德國和美國等六個國家的成年病患（sicker adults）就醫經驗。調查結果並未支持美國醫療系統服務較佳的論點。在開刀等候時間上，美國人雖然比加、英兩國短，但是，比德國人長；在一些重要衡量指標上，美國的成績都不好。：如需要醫療時，美國人較他國人難找到適合的醫師。而且醫療疏失錯誤也多。

更糟的是，比起其他國家的人美國人更易負擔不起醫藥費而放棄治療。四成受訪美國人沒錢依醫師處方買藥。三分之一受訪者因醫療費高，不敢就醫或接受檢查及追蹤。

為什麼美國醫藥費用這麼高，成效卻這麼低？和其他先進國家不同，美國享有醫療保健視為特權，而非人民權利。這種心態導致的結果是是沒效率、殘忍。

比較其他國家，美國醫療體系更官僚，行政費用更高，因為民營保險業者竭盡所能拒絕支付醫療費用。我們殘缺不全的體系無法和藥廠討價還價，也壓低不了其它供應商的價格。

台灣，十年前從美式健保轉向加拿大單一保險人制度，提供美國全民納保在經濟上的範例。1995年，不到60%的台灣民眾享有健保。2001 年，納保率已達97%。根據「Health Affairs」期刊兩年前的研究，台灣全民納保的成本很低，考量人口增加和收入成長，就算整體醫療費用有任何成長，也只有只有一點點。

台灣，也許是美國人一無所知的遙遠地方。但是，對「智利狂熱」還有印象嗎？幾個月前，布希政府未能將社會保險民營化之際，那些評論家、獨立思想家就根據錯誤資訊齊聲歌頌智利的民營退休帳戶制度。結果顯示，智利體系出現許多問題。台灣比智利有更多人民和更強大的經濟力，台灣經驗與美國問題更為相關。

對美國醫療改革，經濟和道德觀點影響甚鉅，但改革會拉近我們與其他先進國家的差距。將有那麼一天，我們將體會到半民營化的健保體系不僅不公平，比起直接了當給予保障的健保體制，更是大大沒有效率。

【2005-11-17/民生報】

醫療拚經濟 新政府別只想搶錢

【黃達夫／和信治癌中心醫院院長（台北市）】

身為醫界的一員，我認同新政府「一、全民應有優質的照護服務，二、醫藥衛生享有優良的專業環境，三、政府再造醫藥衛生體系、健保永續經營」的政策願景。

弔詭的是，在新政府醫療政策的問題分析中，一方面標榜台灣擁有「全世界最方便、最自由、最經濟、最有效率以及滿意度最高的健保奇蹟」；一方面又高唱「健保入不敷出，醫病雙方皆苦不堪言」。這個矛盾，說怪不怪，因為，對於絕大多數人民而言，他們享受高度自由，可隨意逛醫院，輕易重覆領藥、做檢查，當然滿意。但是，在全人口中比率占少數，真正有嚴重疾病者，就變成健保虛名下的犧牲品了！

如果健保的問卷調查先告訴您台灣醫療品質的真相：結核病誤診率廿二％，死亡率是美國的廿倍，末期腎病發生率是世界第一，糖尿病死亡率居亞洲之冠，麻醉致死率為日本十七倍，乳房Ｘ光誤判率七十八％，而且，病理報告沒出來，可能就被開刀，因護理人力配置不足，住院病人死亡率可能增加卅一%…，您是否仍對「俗擱大碗」健保滿意？

根據不久前國衛院溫啟邦教授的研究發現，雖然，全民健保的實施讓納保率從五十六％增加到九十八％，但十年後，除了少數弱勢族群的死亡率有少許降低外，全國平均死亡率並沒有因為可近性、可及性的提高而減少。

專業環境又如何呢？我曾經問過不少醫師，當他們自己或家屬生病時，如果，三、五分鐘就被打發掉，他們滿意嗎？沒人給我肯定的答案！再問，他們認為一診看五十、一百位病人，對嗎？絕大多數人的回答是，沒有辦法啊！繼續問，這樣看法對得起病人嗎？他們總是無奈地說，病人也有責任啊！健保的病人滿意度調查，正好給醫師脫罪！但是，他們心安理得嗎？

有位國立醫學中心的主任說，他與院長討論年度預算時，不是在編列品質改善計劃的經費，而是在決定營業額，院長喊價一億元，主任討價八千萬，還價的結果是九千萬，主任就回去分攤給主治醫師，並規定每診的最低量，超過才有績效獎金，獎金排行榜還被公佈。醫師就如此淪為業務員，他們會有專業尊嚴與成就感嗎？

至於第三項，眾所周知，健保實施不到五年就入不敷出，是全世界最快面臨破產危機的制度，而且，制度設計使它無法遏止濫用與浪費，怎能永續經營？顯見，台灣的醫藥衛生體系百廢待舉，距離改善全民健康的目標還很遙遠。此刻，居然不斷有人大力鼓吹醫療觀光，拚經濟，豈不本末倒置。

懇切進言新政府，千萬不要想錢想昏了頭，照顧好兩千三百萬人民的健康，才是當務之急。用醫療拚經濟不是好主意！

【2008-04-22/聯合報】